溯源中药饮片备案表
企业名称：
备案品种：
填表时间： 年 月 日
一、企业基本信息
备案企业信息 |
企业名称 |
| 企业类别 | 选填 | 成立时间 | 选填 |
企业性质 | 选填 | 法人代表 | 选填 | 注册资本 | 选填 |
通讯地址 | 选填 | 邮编 | 选填 |
联系人 |
| 联系电话 |
| 邮箱 | 选填 |
体系认证 | £GSP £ GMP £ 无 选填 |
企业证照 | £营业执照等 £ 无 |
饮片生产企业信息(备案企业为饮片生产企业的不需要重复填写) |
企业名称 |
| 企业类别 | 选填 | 成立时间 | 选填 |
企业性质 | 选填 | 法人代表 | 选填 | 注册资本 | 选填 |
通讯地址 | 选填 | 邮编 | 选填 |
联系人 |
| 联系电话 |
| 邮箱 | 选填 |
体系认证 | £GSP £ GMP £ 无 选填 |
企业证照 | £营业执照等 £ 无 |
药材供应企业信息(若有需填) |
企业名称 |
| 企业类别 | 选填 | 成立时间 | 选填 |
企业性质 | 选填 | 法人代表 | 选填 | 注册资本 | 选填 |
通讯地址 | 选填 | 邮编 | 选填 |
联系人 |
| 联系电话 |
| 邮箱 | 选填 |
体系认证 | £GSP £ GMP £ 无 选填 |
企业证照 | £营业执照等 £ 无 |
药材生产企业信息 |
企业名称 |
| 企业类别 | 选填 | 成立时间 | 选填 |
企业性质 | 选填 | 法人代表 | 选填 | 注册资本 | 选填 |
通讯地址 | 选填 | 邮编 | 选填 |
联系人 |
| 联系电话 |
| 邮箱 | 选填 |
体系认证 | £GSP £ GMP £ 无 选填 |
企业证照 | £营业执照等 £ 无 |
企业员工总数量 |
| 其中，基地管理人员数量 |
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企业品牌及荣誉、合作科研单位、承担项目 | 选填 |
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二、备案品种药材种植情况(备案品种为多基源的，请分别填写下表；野生品仅需要填写品种、来源、资源位置、资源量、采收时间、产量等标灰色底纹的项目信息)
种植品种/品种 |
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来源(按中国药典格式填写，包括基原及药用部位) |
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基地类型 | £自建基地 £共建基地 £其他： |
基 地 |
种植面积(亩) |
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采收时间 |
| 产量/(干货/kg) |
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种植年限 | 不含育苗 | 前茬作物 |
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农 户 |
种植面积(亩) |
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采收时间 |
| 产量/(干货/kg) |
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种植年限 | 不含育苗 | 前茬作物 |
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资源量(亩) | 野生品，选填 | 采收时间 | 野生品 | 产量/(干/kg) 野生品 |
繁殖方式 | £有性繁殖 £无性繁殖 选填 |
种子种苗来源 | □企业自主繁育 □外部采购 相关证明材料 选填 |
基地/资源位置 | 基地名称/野生资源所在地区名称 |
基地GPS图 | 图片，位置名称，经纬度等 |
种植历史调查(基地) |
种植时间 | 种植面积(亩) | 产量/(干货/kg) | 采收时间 | 前茬作物 |
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种植历史调查(农户) |
种植时间 | 种植面积(亩) | 产量/(干货/kg) | 采收时间 | 前茬作物 |
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种植道地性考证 |
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三、生产管理要素信息(野生品需填写产地加工、仓储等标灰色底纹的项目信息)
环境数据 |
监测报告 | £大气 £土壤 £水源 | 请附报告或引用当地相关部门数据 |
投入品管理(基地) |
农药类 | 名称 | 主要成分 | 用途 | 使用时间 | 每亩用量 |
… |
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| 选填 |
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肥料类 | 名称 | 主要成分 | 用途 | 使用时间 | 每亩用量 |
… |
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| 选填 |
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生长调节剂 | 名称 | 主要成分 | 用途 | 使用时间 | 每亩用量 |
… |
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| 选填 |
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投入品管理(农户) |
农药类 | 名称 | 主要成分 | 用途 | 使用时间 | 每亩用量 |
… |
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| 选填 |
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肥料类 | 名称 | 主要成分 | 用途 | 使用时间 | 每亩用量 |
… |
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| 选填 |
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生长调节剂 | 名称 | 主要成分 | 用途 | 使用时间 | 每亩用量 |
… |
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| 选填 |
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产地加工 |
初加工场地 |
| 初加工时间 |
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初加工工艺流程简述 |
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成品数量(基地)/kg | 数量： /批号： |
成品数量(农户)/kg | 数量： /批号： |
成品数量(野生品)/kg | 数量： /批号： 野生品成品数量填在此栏中 |
产地仓储 |
仓库位置 |
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仓储条件 | £阴凉 £常温 £其他 | 仓储有效期 |
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其他附件 附件1. 备案企业证照等； 附件2. 饮片生产企业证照等： 附件3. 药材供应企业证照等： 附件4. 药材生产企业证照等： |
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附件5. 土地租赁流转证明材料： |
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附件6. 基地共建协议/其他保障药材质、量的协议： 附件7. 药材生产管理制度目录：(选填) 附件8. 药材生产技术操作规程(SOP目录) ： |
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附件9. 农事记录： |
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附件10.环境检测报告： 附件11.种子种苗鉴定报告或其他证明材料(选填)
附件12.药材流通随货同行单，饮片流通随货同行单： 附件13.药材入库验收单，药材质检报告： 附件14.饮片放行单，饮片质检报告 |
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