溯源中药饮片备案表

来源: | 作者:协会行业部 | 发布时间:2023-04-14 | 4997 次浏览 | 分享到:

溯源中药饮片备案表

 

 

 

 

 

    企业名称:                                 

    备案品种:                                 

    填表时间:                            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



一、企业基本信息

备案企业信息

企业名称


企业类别

选填

成立时间

选填

企业性质

选填

法人代表

选填

注册资本

选填

通讯地址

选填

邮编

选填

联系人


联系电话


邮箱

选填

体系认证

£GSP          £ GMP     £         选填

企业证照

£营业执照等             £

饮片生产企业信息(备案企业为饮片生产企业的不需要重复填写)

企业名称


企业类别

选填

成立时间

选填

企业性质

选填

法人代表

选填

注册资本

选填

通讯地址

选填

邮编

选填

联系人


联系电话


邮箱

选填

体系认证

£GSP          £ GMP     £         选填

企业证照

£营业执照等              £

药材供应企业信息(若有需填)

企业名称


企业类别

选填

成立时间

选填

企业性质

选填

法人代表

选填

注册资本

选填

通讯地址

选填

邮编

选填

联系人


联系电话


邮箱

选填

体系认证

£GSP          £ GMP     £         选填

企业证照

£营业执照等              £

药材生产企业信息

企业名称


企业类别

选填

成立时间

选填

企业性质

选填

法人代表

选填

注册资本

选填

通讯地址

选填

邮编

选填

联系人


联系电话


邮箱

选填

体系认证

£GSP          £ GMP     £         选填

企业证照

£营业执照等              £

企业员工总数量


其中,基地管理人员数量


企业品牌及荣誉、合作科研单位、承担项目

选填











 

二、备案品种药材种植情况(备案品种为多基源的,请分别填写下表;野生品仅需要填写品种、来源、资源位置、资源量、采收时间、产量等标灰色底纹的项目信息)

种植品种/品种


来源(按中国药典格式填写,包括基原及药用部位)


基地类型

£自建基地     £共建基地       £其他:

 

种植面积()


采收时间


产量/(干货/kg)


种植年限

不含育苗

前茬作物


 

种植面积()


采收时间


产量/(干货/kg)


种植年限

不含育苗

前茬作物


资源量()

野生品,选填

采收时间

野生品

产量/(/kg)    野生品

繁殖方式

£有性繁殖      £无性繁殖  选填

种子种苗来源

企业自主繁育       外部采购       相关证明材料  选填

基地/资源位置

基地名称/野生资源所在地区名称

基地GPS

 

图片,位置名称,经纬度等

 

种植历史调查(基地)

种植时间

种植面积()

产量/(干货/kg)

采收时间

前茬作物
















种植历史调查(农户)

种植时间

种植面积()

产量/(干货/kg)

采收时间

前茬作物
















种植道地性考证












三、生产管理要素信息(野生品需填写产地加工、仓储等标灰色底纹的项目信息)

环境数据

监测报告

£大气     £土壤      £水源     

请附报告或引用当地相关部门数据

投入品管理(基地)

农药类

名称

主要成分

用途

使用时间

每亩用量



选填



肥料类

名称

主要成分

用途

使用时间

每亩用量



选填



生长调节剂

名称

主要成分

用途

使用时间

每亩用量



选填



投入品管理(农户)

农药类

名称

主要成分

用途

使用时间

每亩用量



选填



肥料类

名称

主要成分

用途

使用时间

每亩用量



选填



生长调节剂

名称

主要成分

用途

使用时间

每亩用量



选填



产地加工

初加工场地


初加工时间


初加工工艺流程简述


成品数量(基地)/kg

数量: /批号:

成品数量(农户)/kg

数量: /批号:

成品数量(野生品)/kg

数量: /批号: 野生品成品数量填在此栏中

产地仓储

仓库位置


仓储条件

£阴凉     £常温     £其他

仓储有效期


其他附件

附件1. 备案企业证照等;

 

 

 

附件2. 饮片生产企业证照等:

 

 

 

附件3. 药材供应企业证照等:

 

 

 

附件4. 药材生产企业证照等:

 

 


附件5. 土地租赁流转证明材料

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


附件6. 基地共建协议/其他保障药材质、量的协议:

 

 

 

 

 

 

附件7. 药材生产管理制度目录(选填)

 

 

 

 

 

附件8. 药材生产技术操作规程(SOP目录) :


附件9. 农事记录:


附件10.环境检测报告:

 

 

 

 

 

 

 

 

附件11.种子种苗鉴定报告或其他证明材料(选填)

 




 

附件12.药材流通随货同行单,饮片流通随货同行单:

 

 

 

 

 

 

附件13.药材入库验收单,药材质检报告:

 

 

 

 

 

 

附件14.饮片放行单,饮片质检报告



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